5月21日，央视新闻围绕糖尿病“三师共管”相关工作进行报道。报道中，西南医科大学附属医院党委书记徐勇接受采访，介绍医院在推动三甲医院专科力量与基层医疗服务协同联动、共同提升糖尿病规范化管理水平方面的工作与实践。
糖尿病是一种常见慢性疾病，真正的难点不只在“降糖”，更在长期、连续、规范的健康管理。
对于糖尿病患者来说，一次门诊、一次住院，往往只是治疗的开始。出院后怎么吃？怎么运动？血糖波动怎么办？用药需不需要调整？什么时候该复诊？这些看似日常的小问题，都会影响血糖控制效果，也关系着并发症预防和长期生活质量。
随着人口老龄化和生活方式变化，糖尿病、高血压等慢性疾病防控压力不断增大。慢病管理不应只停留在医院内，更需要把专业服务延伸到社区、家庭和患者日常生活中，实现早筛查、早治疗、规范管、长期管。
从“三师共管”到“五师协同”，让慢病管理更连续、更精准
央视报道中提到的糖尿病“三师共管”，是指内分泌专科医师、中医师、健康管理师共同参与，为糖尿病患者开展中西医协同诊疗和健康管理。
结合区域慢病防控实际，西南医科大学附属医院常态开展以专科医师、全科医师、健康管理师、营养师、心理咨询师共同参与的“五师共管”慢病服务模式，推动三甲医院医师与基层医师携手，专科团队与社区团队协同，通过信息平台促进上下级医院信息互联互通，让慢病患者获得全方位、全周期、个性化的健康服务。
这不仅是诊疗模式的转变，更是服务理念的转变。
过去，患者往往是“在医院有人管，回到家靠自己”。如今，依托专科团队、基层协作和数字化平台，医院正努力把慢病管理从“院内治疗”延伸到“院外管理”，从“单次就诊”转向“全程守护”，让患者在家门口、在日常生活中，也能获得更加连续、规范、专业的健康指导。
跳出院内“三分治”，投身院外“七分管”
“很多糖尿病患者在医院期间血糖控制得比较好，但一回到家，饮食、运动、用药、监测等环节跟不上，血糖就容易出现波动。”西南医科大学附属医院内分泌与代谢内科主任万沁教授介绍，糖尿病管理是一场“持久战”，院外管理尤为关键。
为破解糖尿病患者离院后管理脱节、随访不便、异常发现不及时等问题，西南医科大学附属医院推出糖尿病全病程血糖管理服务，通过“数字化平台+专科团队”的方式，把三甲医院的专业医疗服务延伸到患者家中。
患者可通过动态血糖监测、居家血糖上传等方式，将血糖数据同步至管理平台。医护团队根据患者血糖变化、饮食运动、用药情况等进行综合评估，及时给予个性化指导；当血糖出现异常波动时，系统可发出提醒，医护人员及时跟进处理，帮助患者降低低血糖、高血糖及相关并发症风险。
目前，该服务已累计纳管上千名糖尿病患者，围绕血糖监测、异常预警、个性化干预、远程问诊、健康宣教、专业随访等环节，逐步形成院外血糖管理闭环。
对刚确诊的患者，团队帮助其抓住早期干预关键期，建立科学控糖习惯；对病程较长的患者，团队持续跟踪血糖控制情况，及时调整管理方案，降低并发症发生风险；对行动不便或复诊不便的患者，互联网医院和远程随访让他们少跑路，也能得到专业指导。
从“自己摸索”到“团队管理”，让患者离院不离医
糖尿病管理，既需要专业技术，也需要长期陪伴。
不少糖尿病患者曾有这样的感受：在医院时有医生护士指导，心里踏实；一旦回到家，遇到血糖波动、饮食困惑、用药疑问，常常不知道该问谁、怎么处理。
全病程血糖管理服务的推出，正是为了弥合这道“管理断层”。
在这里，医护人员不只是门诊里偶尔见面的医生护士，更是患者院外控糖路上的“健康管家”。从出院后的血糖监测，到日常饮食运动指导；从异常指标提醒，到远程答疑、随访干预，专业团队持续参与患者院外管理，让“离院不离医”从一句口号变成实实在在的服务。
慢病防控，重在关口前移。
通过健康教育、饮食运动指导、心理支持和连续随访，医院将专科优势、平台优势和基层服务能力结合起来，帮助群众少生病、晚生病，帮助患者少并发症、稳控糖，推动慢病管理从“以治病为中心”向“以健康为中心”转变。
未来，西南医科大学附属医院将继续发挥三甲医院专科优势，进一步完善糖尿病等慢性疾病全病程管理服务体系，推动优质医疗资源下沉基层、延伸院外，为更多慢病患者提供更加连续、规范、便捷、有温度的健康管理服务，让群众在家门口就能享受到更高水平的医疗服务。
如何加入糖尿病全病程血糖管理服务？
1、微信搜索「西南医科大学附属医院」公众号
2、点击「网络医院」→「全病程管理」
3、根据页面提示进入相关服务，即可获取专属血糖管理服务
（来源：健康西南-西南医科大学附属医院）
